La Sécurité sociale ne prend pas totalement en charge les dépenses de santé des assurés. Le remboursement varie en fonction de l’acte ou de l’équipement considéré. Ainsi, vous êtes encore censé payer une partie de vos frais médicaux. Les contrats de mutuelle permettent néanmoins de compléter l’action de l’Assurance maladie. Les niveaux de prises en charge sont détaillés dans les garanties.
Sommaire
C’est quoi une garantie d’assurance santé ?
Les contrats complémentaires d’assurance santé sont proposés pour couvrir les frais non remboursés par la Sécurité sociale. Ils sont d’ailleurs appelés « complémentaire santé », car ils complètent la prestation de l’Assurance maladie. Dans ce système, les garanties d’une assurance santé renvoient aux frais médicaux pris en charge. Elles peuvent notamment concerner :
- Les consultations médicales ;
- Les médicaments ;
- Les analyses en laboratoire et autres examens ;
- Les soins dentaires ou optiques ;
- Les appareils auditifs ;
- Les frais d’hospitalisation ;
- Les interventions d’auxiliaires médicaux…
Les postes de dépenses couverts varient sensiblement en fonction des assureurs. Néanmoins, les acteurs du secteur se sont engagés à rendre ces informations plus lisibles. Divers outils pédagogiques sont aussi proposés par l’UNOCAM, la FFA, le CTIP et la FNMF (Fédération nationale de la Mutualité Française). De ce fait, vous pourrez identifier facilement les garanties sur ce type de contrat.
Concrètement, la complémentaire santé remboursera, partiellement ou totalement, le reste à charge sur les frais médicaux prévus par vos garanties. Elle interviendra après le remboursement de la Sécurité sociale. Vous devrez, en revanche, payer le montant restant, si vos garanties ne mentionnent pas une dépense en particulier. Cela dit, vous pouvez toujours étoffer les actes et équipements couverts par votre complémentaire.
Quels sont les remboursements pris en compte par ses garanties ?
Les garanties d’une assurance santé dépendent foncièrement de votre contrat et de votre interlocuteur. En effet, elles servent d’éléments différenciant dans le secteur. Les actes et les taux remboursés peuvent donc varier significativement d’un acteur à un autre. Toutefois, certaines garanties sont assez courantes dans le domaine. Les complémentaires couvrent généralement :
- Les consultations de médecins (généralistes ou spécialistes) ;
- Les frais d’hospitalisation ;
- Les achats de médicaments ;
- Les frais d’analyse et de laboratoire ;
- Les actes médicaux courants ;
- Les prestations d’auxiliaires médicaux ;
- Les actes en obstétrique, neuropsychiatrie ou radiologie ;
- Les dépenses en optique ;
- Les soins et les prothèses dentaires ;
- L’orthopédie et les prothèses.
Certaines garanties de base sont exigées par la loi, à savoir l’optique ainsi que les soins et les frais dentaires courants. Dans les détails, les soins courants englobent les consultations, les actes médicaux et les différentes prestations remboursées par l’Assurance maladie. Ces dépenses forment le panier de soin obligatoire dans le domaine de la complémentaire santé.
Peut-on modifier ses garanties en cours de contrat ?
Vous pouvez en principe modifier les garanties d’une assurance santé en cours d’année, sauf mention contraire dans le contrat. Si une clause l’interdit, il ne vous reste plus qu’à changer de complémentaire. Cette opération est par ailleurs possible à tout moment dès la première année du contrat. Vous pouvez aussi résilier avant l’échéance en cas de changement de situation (mariage, divorce, retraite, chômage, etc.). Vous devez toutefois vérifier les conditions générales de votre contrat.
D’autre part, vous ne pouvez modifier que les garanties de votre propre assurance santé, par opposition à la mutuelle d’entreprise. Les bénéficiaires n’ont effectivement aucune autorité sur les contrats collectifs souscrits par les employeurs. Vous pouvez, en revanche, prendre une surcomplémentaire pour améliorer votre couverture santé. De plus, il existe une myriade d’offres en la matière pour les salariés du privé et de la fonction publique.
En pratique, les assureurs sont souvent réticents à réduire les niveaux de garanties. Vous risquez donc de rencontrer des complications ou des refus sur cette démarche. À l’inverse, les mutuelles sont plus ouvertes à l’ajout de garanties. Elles prévoient seulement un délai de carence afin d’éviter les changements fréquents pour couvrir des dépenses ponctuelles. Durant cette période, vous payerez le tarif correspondant à vos nouvelles garanties, sans pouvoir en bénéficier.
La modification en elle-même est assez simple. Il suffit de contacter le conseiller en charge de votre contrat. Votre interlocuteur donnera tous les détails sur la procédure à suivre et les éventuels délais de carence appliqués. Il peut aussi recommander des contrats plus adaptés, si votre demande est motivée par l’évolution de votre situation. Cela dit, vous n’avez pas nécessairement besoin de justifier l’ajout de garanties à votre complémentaire santé.
