Assurances et mutuellesTicket modérateur : le calcul des remboursements pour l'année 2022

Ticket modérateur : le calcul des remboursements pour l’année 2022

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur représente la part des dépenses de santé qui sont à la charge de l’assuré une fois que la Sécurité Sociale a remboursé sa part et avant des déductions forfaitaires.

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements et figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Le montant du ticket modérateur varie en fonction de la prestation (soins, médicaments, appareillage…).

Pour la consultation chez un médecin généraliste par exemple, lorsque celui-ci exerce en secteur 1, la consultation coûte 25 euros. La Sécurité Sociale rembourse 17,5 euros soit 70% de ce coût. Dans ce cas de figure, le montant du ticket modérateur est de 7,5€, c’est-à-dire 30% du coût.

Pour une boîte de médicaments, l’Assurance Maladie rembourse 65% de son prix soit 5,17 euros lorsque la boîte coûte 7,95€. Le montant du ticket modérateur s’élève alors à 2,78 euros, auquel il faut ajouter une franchise médicale de 0,50 euro. Le reste à charge sera donc de 3,28 euros.

Les montants de vos restes à charge sont une bonne raison de souscrire à une complémentaire santé. Pour vous aider dans vos démarches de recherche, n’hésitez pas à faire appel aux services de 2a Assurances de l’Adour.

Source : shutterstock

La majoration sur le ticket modérateur

Il existe des cas où votre ticket modérateur est majoré, ce qui signifie que vos consultations chez le médecin sont moins remboursées si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire :

  • Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ;
  • Si vous consultez un autre médecin sans être orienté par votre médecin traitant (excepté pour certains suivis chez les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres auxquels vous pouvez vous adresser directement).

À titre d’exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant :

  • La Sécu ne vous remboursera que 30 % du tarif de la consultation (au lieu de 70 %) ;
  • Le montant du ticket modérateur sera de 17,50 € ;
  • Vous devrez toujours payer 1 € au titre de la « participation forfaitaire » ;
  • Votre reste à charge total sera donc de 17,50 € + 1 €, soit 18,50 €.

De plus, veuillez noter que les majorations du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins ne sont jamais prises en charge par les mutuelles santé.

Exonération du ticket modérateur

En 2022, il existe de nombreux cas qui vous permettent de bénéficier d’une exonération totale, dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie :

  • Les frais de santé médicaux sont remboursables du 1e jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement, qu’ils soient ou non en rapport avec la grossesse ;
  • Les frais d’hospitalisation et soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance ;
  • Les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
  • Les analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C ;
  • Les contraceptifs pour les mineures de 15 ans et plus ;
  • Les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes figurant sur la liste officielle des victimes établie par le Parquet de Paris ;
  • Les frais de santé des personnes bénéficiaires de la législation des pensions militaires d’invalidité.

Le forfait de 24 € pour certains actes lourds

Pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €), le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 24 €.

De plus, sachez que si plusieurs actes lourds sont effectués durant une même consultation ou hospitalisation, vous ne payez qu’une fois le forfait.

Toutefois, les frais suivants sont pris en charge à 100 % et ne sont pas concernés par le forfait :

  • Transport d’urgence ;
  • Actes de radiodiagnostic ;
  • Actes d’imagerie par résonance magnétique (IRM) ;
  • Scanner.

D’autre part, le forfait ne s’applique pas aux personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ( personne atteinte d’une affectation de longue durée, femme enceinte, nouveau-né hospitalisé…).

Forfait de participation aux urgences non suivie d’une hospitalisation

Appliquée depuis le 1er janvier 2022, cette participation forfaitaire est due à la suite d’un passage aux urgences qui n’est pas suivi d’une hospitalisation.

Les personnes suivantes ne sont pas concernées par ce forfait, quel que soit le motif du passage :

  • Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins ;
  • Nouveau-né dans les 30 jours suivant sa naissance ;
  • Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • Pensionné militaire ou pour invalidité.

De plus, cette participation forfaitaire ne concerne pas les personnes suivantes, lorsque leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

  • Donneur d’organes ;
  • Victime d’un acte de terrorisme ;
  • Victime d’un risque sanitaire grave et exceptionnel ;
  • Mineur victime de sévices sexuels.

Le montant du forfait s’élève à 19,61 €, et est réduit à 8,49 € pour les assurés suivants  :

  • En affection de longue durée ;
  • Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles.

Sachez que votre mutuelle santé rembourse intégralement ce forfait.

Source : shutterstock

Participation forfaitaire de 1 €

En plus du ticket modérateur, une participation forfaitaire de 1 euro reste à votre charge après chaque consultation ou acte médical, sauf dans le cadre d’une hospitalisation complète à l’hôpital.

Cette participation s’applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

La limite pour cette participation forfaitaire est de 50 € par an et de 4 € par jour et par médecin.

Ainsi, lorsqu’un médecin réalise 6 actes différents au cours d’une même consultation, la participation maximale sera de 4 € pour la consultation de ce médecin.

Certaines personnes bénéficient d’une exonération de la participation forfaitaire, notamment les :

  • Enfants et jeunes de moins de 18 ans ;
  • Les femmes enceintes (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement) ;
  • Ceux qui bénéficient de la complémentaire santé solidaire ;
  • Les bénéficiaires de l’AME.

La participation forfaitaire est automatiquement déduite du montant de vos remboursements et figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Veuillez noter que cette participation forfaitaire n’est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d’un contrat responsable.

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